腹腔镜手术机器人的现状与未来

先从外科手术发展的历程看一下，从开放手术开始，19世纪后期因为麻醉的发展，外科医生可以很从容地给患者做手术，20世纪中期有了腹腔镜手术。腹腔镜的手术优势就是微创，微创等于是医生的眼睛进到肚子里。比如膀胱切除手术，我们用一些切割器械可以把这个组织分离，脏器切出来，病变去除，手术创口基本上没有什么出血。原来开放手术至少是两个人，到腹腔镜手术变成单人，外腹腔镜手术医生也很疲劳。

　　达芬奇机器人现在推得这么好，它的优势可以总结为三个点，一个是看得准，二是够得着，三是坐得稳。

        看得准，它是一个三维的高分辨率立体视野，两个眼睛看的集中成一个视野，它可以放大10-15倍，主刀可以自己控制视野。还可以结合其他的，比如实时B超，医生可以知道血管在哪个位置。

        够得着，相当于医生的眼睛和手都进入到病人肚子里。以前我们都是两个手，现在有了第三只手，这个是用来帮我们做手术的。而且它可以模仿人手七维的活动度，可以左右上下前后旋转。这七个自由度，手术做起来就非常方便。而且这个器械小了，很多窄小的空间，原来开放手术做不了，现在能做得了。

        坐得稳，医生做手术，现在可以坐在凳子上，没有那么疲劳。另外我们两只手可以撑在架子上，有了支撑手脚更稳，而且可以手脚并用，可以控制视野等等。手术的时候我们可以做一些精细操作，把机器调成我这个手活动3厘米，里面器械只活动1厘米，有些颤抖还可以过滤掉，所以手术来得更加精准。

　　机器人我们一想很时髦，但是不是所有手术都可以用机器人做，理论上可以，但是有没有这个必要？我觉得机器人的优点在哪里，好钢用在刀刃上，一些空间比较小比较复杂的手术，需要精细分离需要很多缝合的手术比较合适，像普通外科直肠癌等等，泌尿外科就膀胱癌根治、前列腺癌根治、肾部分切除术等等。普通的手术就没有必要用机器人了，有点杀鸡用牛刀的感觉。

　　机器人我们用得如火如荼，但是不是已经完美了？我们的回答是NO。

　　目前我们机器人存在哪些不足，归纳为这五个点：笨、钝、粗、少、离。

　　笨，它的操作像牵线木偶，是医生在控制不是它自己在动。另外这么大一个机器人，我们不是用来打架，是用来做手术，应该更小一点。这种机器人我们用起来还是觉得移动不是太方便，装机有点麻烦。器械还是要有一定的空间和距离才能做到，还受到一定的限制。

　　钝，最主要没有触觉，我们的手有触觉，它连医生的手还达到。触觉对医生的手非常重要，医生的手一模就知道这个是肿瘤还是正常组织，一模就知道下面是不是有动脉，别损伤它。我们做打结和缝合注意点就不会拉断。 我知道达芬奇新一代也有了触觉反馈的。

　　粗，粗大。我们开放手术，切10厘米的切口创伤很大，到腹腔镜3-5毫米的孔就可以进去，现在机器人变成8毫米了，它应该越来越细不应该越来越粗，我们追求的是越来越精细。

　　少，达芬奇现在有3个机器臂。3个机器臂就够了吗？可不可以4个。实际上我们做手术一个助手一个主刀就有4个手，3个手还不够，可以转换的器械还有限，特别是超声刀，用得很多，但是内镜网还没有。

　　离，手术者和患者是分离的，手术者和助手是分离的。我在这里手术，我的助手团队病人在另外一个地方，是分离的。这个分离，是达芬奇的一个卖点，远程遥控手术。打仗的时候很好，航天很好，但是我们平时做手术，为什么要离病人那么远。其实远是一种风险。假如我告诉你病人做手术，你在深圳做，医生在北京。病人肯定觉得不安全。所以民用应该还是在床旁安全至上，而不追求远程遥控，万一做一半网络断了怎么办。我们有时候手术过程中突然发现大血管损伤大出血，那是争分夺秒。这是现有民用阶段，还是要重视床旁。

　　新一代机器人应该是怎么样的？我们设想，可以以后是一个很小的机器虫丢在血管里或者肚子里把手术做完，那太遥远。但我们希望下一代机器人，我们作为医生期待，这个机器人要有思维，看得透，摸得着，体积要小，手脚要多。

　　有思维，机器人像“阿尔法狗”可以学习，有学习功能，他给病人做手术几次之后知道这个手术怎么做，另外在危险的地方给医生一些提醒。另外我们以后想把病人的数据线输入到电脑里面，输入到机器人脑里面和原有数据一对比，是不是给我们提出手术方案或者步骤做一些提示，都是有用的。

　　看得透，我们通过超声、CT、MR影像学成为立体的影像。我们这个影像，肿瘤在这里，肿瘤怎么切，这两个加在一起，就知道肿瘤在这里应该切得更深，可以避免一些损伤。还可以帮我们辨认血管在哪里，不要损伤，怎么保护，肿瘤在哪里，要把它切干净。

　　现在已经有一些很好的技术，像有一个眼球追踪模式，医生的眼睛往左边动视野就往左边，往右边视野就靠近，往后视野就离开，这些技术应该很快能用在机器人上。

　　摸得着，主要是通过力反馈，获得手的感觉，现在没有感觉，以后应该有感觉。现在很多设备，我们碰到组织的时候，硬度、弹性可以感觉，而且我们觉得可以通过现有的，像超声有一个弹性成像功能，可不可以通过超声的弹性成像功能辨认这个组织性质，现在超声科已经在做。

　　体型小，我在网上找了一个很小的机器臂，主要解决内镜网的问题。现在机器人在手术主要的关键技术就是内镜网，有了这个手，医生操作非常方便，很多复杂的手术都可以完成，特别是缝合技术可以通过一个很简单小型的器械完成，不一定非搞成很大的巨无霸。

　　我们说腹腔镜手术有多孔的，也有单孔的。现在单孔手术机器人也有了，通过一个孔器械进去，可以完成手术，以后多数是肚脐手术，没有疤痕，也可以通过肛门，女的可以通过阴道完成手术，现在常规腹腔镜在做，但是做得非常艰难。我相信有了机器人以后这些手术的难题会解决。单孔手术可能会越来越多应用于临床。

　　最后一个，手脚多，像蜘蛛一样。像一个蜘蛛放在天井上，有四个臂或者五个臂伸下来，医生坐在旁边，我们可以戴一个VR眼镜，左边一个主刀右边一个助手，可以更安全实用。

　　最后总结一下，机器人手术是现代外科的发展方向，现在的达芬奇腹腔镜机器人现有来说是最先进的，而且它手术更加精准更加稳定，但是还没有达到完美的状态。外科医生要期待的下一代机器人应该怎么样，我想应该是更灵活、更灵敏、更微创和更智能。